Comienza Tu Camino Con FisioPR Queremos conocerte y entender tus necesidades. Llena el formulario y hablemos pronto sobre cómo ayudarte. Nombre * First Name Last Name Correo Electrónico * # Teléfono (###) ### #### Municipio * Arecibo Adjuntas Aguada Aguadilla Aguas Buenas Aibonito Añasco Arroyo Barceloneta Barranquitas Bayamón Caguas Camuy Canóvanas Carolina Cataño Cayey Ceiba Ciales Cidra Coamo Comerío Corozal Culebra Dorado Fajardo Florida Guánica Guayama Guayanilla Guaynabo Gurabo Hatillo Hormigueros Humacao Isabela Jayuya Juana Díaz Juncos Lajas Lares Las Marías Las Piedras Loíza Luquillo Manatí Maricao Maunabo Mayagüez Moca Morovis Naguabo Naranjito Orocovis Patillas Peñuelas Ponce Quebradillas Rincón Río Grande Sabana Grande Salinas San Germán San Juan San Lorenzo San Sebastián Santa Isabel Toa Alta Toa Baja Trujillo Alto Utuado Vega Alta Vega Baja Vieques Villalba Yabucoa Yauco Seguro Medico Plan Vital Triple-S Salud First Medical Menonita MCS MMM Humana MAPFRE Cigna Anthem BCBS United ¿Qué programa(s) de FisioPR te interesa explorar? * VITALS (8-12 Semanas) ACCESS (4 Semanas) AXIS (Análisis De Movimiento) Protocolos Semi-Estandarizados ¿Has experimentado alguno de los siguientes síntomas recientemente? * (Selecciona todos los que apliquen) Fiebre o escalofríos Pérdida de peso inexplicable Sudoración nocturna Trauma reciente (ej. caída, accidente) Pérdida de control al ir al baño Entumecimiento o debilidad progresiva Historial de cáncer Enfermedad reumática o inflamatoria Ninguno de los anteriores ¿Cómo describirías tu nivel de dolor actual? Escoge un número del 0 (sin dolor) al 10 (dolor extremo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Cuánto tiempo llevas con dolor, molestia o limitaciones funcionales debido a esta condición? * Menos de 2 semanas Entre 2 y 4 semanas Más de 4 semanas No recuerdo ¿Te has sometido a una cirugía relacionada con esta condición? * Sí – y mi cirujano ortopeda ya me autorizó para comenzar rehabilitación Sí – pero aún NO tengo autorización para comenzar rehabilitación No No estoy seguro(a) ¿Notas una limitación en el movimiento o rigidez en el área afectada comparado con el otro lado del cuerpo? * Sí, tengo mucha menos movilidad Sí, pero es leve No noto diferencia No estoy seguro(a) Cuéntanos brevemente por qué estás interesado en asociarte con FisioPR * ¿Cómo se enteró de nosotros? Hemos recibido tu información y un miembro del equipo de FisioPR se comunicará contigo entre 24-48 horas hábiles para conocer tus objetivos y explorar próximos pasos.